このページをプリントアウトしてFAX用紙としてお使い下さい※欄には必ずご記入お願いします
ご注文・お問い合わせ
(どちらかを○で囲んでください)
商品名 　　　 　 ￥
商品名 　　　 　 ￥
商品名 　　　 　 ￥
ふりがな 　
御名前 ※
ふりがな 　
御住所 ※
〒　
　　　　−
※ 都道
府県
　
　
ご連絡先電話 ※自宅・勤務先
FAX 自宅・勤務先
携帯のある方 　
e-Mail ※
お届け日
指定の時		 月　　日 御支払方法 ※　代金引換（２００万円まで） ・ 銀行振込（先払）
お届けご希望の時間帯 午前中 １２時〜１４時
１４時〜１６時
１６時〜１８時 		　夜　　１８時〜２０時 ・ ２０時〜２１時
◆　ご質問など御座いましたら お書き下さい

お届け先ご住所※上記ご住所と同じであれば不要です

ふりがな 　
御名前 　
ふりがな 　
御住所

（会社名等）		 〒　　　−
都道
府県
　
　
連絡先電話 　自宅・勤務先